Форма гарантийного письма от осложнений после вакцинации

Гарантийное письмо

Настоящим письмом городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует гражданке Петровой Людмиле Борисовне, что вакцина (указать название вакцины), не содержит веществ нейротоксического или другого токсического действия и абсолютно безопасна в отношении поствакцинальных осложнений.

Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне или ее законному представителю денежную компенсацию за нанесение ущерба здоровью ее ребенку в случаи возникновении у ребенка на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для ребенка)
Городская поликлиника № N в лице главного врача/заведующей Ивановой Светланы Ивановны гарантирует Петровой Людмиле Борисовне (или ее законным родственникам в случаи летального исхода) денежную компенсацию за нанесение ущерба ее здоровью при возникновении у нее на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации следующих заболеваний и состояний: (для взрослого)
1. Чрезмерные по силе токсические реакции в первые трое суток после вакцинации, сопровождающиеся выраженным нарушением состояния (подъемом температуры выше 39,5.°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, рвотой, носовыми кровотечениями, фебрильными судорогами, галлюцинаторным синдромом – 10 000 руб

2. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций местного характера (гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров)- 10 000 руб

3. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций общего характера
– анафилактический шок – 50 000 руб
– крапивница – 20 000 руб
– отек Квинке – 30 000 руб
– синдром Лайелла – 50 000 руб
– синдром Стивенса-Джонсона – 50 000 руб
– многоморфная экссудативная эритема – 50 000 руб
– манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей – 100 000 руб

4. Иммунокомплексные заболевания:
– сывороточная болезнь – 120 000 руб
– геморрагический васкулит – 120 000 руб
– узелковый периартериит – 120 000 руб
– гломерулонефрит – 120 000 руб
– тромбоцитопеническая пурпура – 120 000 руб

5. Поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы:
– поствакцинальный энцефалит – 200 000 руб
– энцефаломиелит – 200 000 руб
– полиневрит – 200 000 руб
– синдром Гийена-Барре – 200 000 руб

6. Заболевания с аутоиммунным механизмом развития:
– миокардит – 200 000 руб
– ювенильный ревматоидный артрит – 200 000 руб
– аутоиммунная гемолитическая анемия – 200 000 руб
– системная красная волчанка – 200 000 руб
– дерматомиозит – 200 000 руб
– склеродермия – 200 000 руб

7. У детей первого полугодия жизни пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер после вакцинации – 50 000 руб

8. Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ локального характера
(подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы) – 70 000 руб

9. Поствакцинальные диссеминированные БЦЖ-инфекции (оститы, остеомиелиты) – 100 000 руб

10. Внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию вовремя беременности – 500 000 руб

11. Летальный исход – 1 000 000 руб

Гарантируем оплату компенсации не позднее 3 месяцев со дня наступления любых осложнений у Петрова Владимира Ивановича
В случае несоблюдения гарантийных обязательств об оплате указанной суммы в установленный срок, нами будет осуществляться выплата пени в размере 1% от суммы задолженности за каждый день просрочки уплаты.
Банковские реквизиты для выплаты компенсации:________________________

Круглая печать

Главврач/заведующая поликлиники № N________________(подпись)

Главный бухгалтер поликлиники № N ________________(подпись)

DOC  Скачать и распечатать гарантийное письмо (.doc)

Поделиться материалом: